Every last baby out of every last egg: the appropriate goal for fertility treatment in women older than 40 years.
Richard J. Paulson, 2016. Fertility and Sterility, Vol.105, No.6, p:1443-1444
Μια ασθενής γύρω στα 40 έτη, με επισκέφθηκε για μια δεύτερη γνώμη την προηγούμενη εβδομάδα. Το ιστορικό της ήταν τυπικό και εύκολο να το συνοψίσεις σε γενικούς όρους.
Η ηλικία της ασθενούς ήταν 42 ετών και είχε υποβληθεί σε 3 κύκλους εξωσωματικής χωρίς επιτυχία. Πιο σωστά είχε υποβληθεί σε 3 εξωσωματικές, αλλά χωρίς καμία να καταλήγει σε εμβρυομεταφορά και αυτό γιατί της είπαν ότι όλα της τα έμβρυα βρέθηκαν να έχουν χρωμοσωμική ανωμαλία.
Επίσης, της είπαν πως φαίνεται οτι παράγει μόνο ανώμαλα ωάρια και ότι θα έπρεπε να επιδιώξει πλέον τη δωρεά ωαρίων. Ωστόσο εκείνη ήθελε να ξέρει, πριν προχωρήσει σε δωρεά ωαρίων, εάν δόθηκε κάθε ευκαιρία στα δικά της ωάρια να οδηγηθούν σε μια εγκυμοσύνη. Μπορεί να σημειωθεί ότι ενώ δεν είχαν μειωθεί τα αποθέματα των ωαρίων, ανάλογα με την ηλικία της, ωστόσο παρήχθηκαν 6 με 10 ωάρια κάθε φορά, από αυτά περίπου 4 ή 5 γονιμοποιούνταν και προχωρούσαν σε έμβρυα 3 ημερών.
Από αυτά, 2 με 3 φτάνανε στο στάδιο της βλαστοκύστης και μετέπειτα σε προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο με συγκριτική γονιδιωματική υβριδική που καλείται ανευπλοίδωση. Επειδή δεν υπήρχαν φυσιολογικά έμβρυα, δεν γινόταν και η εμβρυομεταφορά.
Την πρώτη φορά που το είδα αυτό, εξεπλάγην καθώς η κλινική είχε ακριβώς το PGS, αλλά η ιστορία είναι τώρα κοινή και μοιάζει να είναι κανόνας παρά η εξαίρεση. Άραγε, πότε αυτό γίνεται μια πρότυπη θεραπεία σε γυναίκες των 40 ετών; Πότε γίναμε τόσο σίγουροι ότι ακόμα και μετά την πρώτη ή δεύτερη αποτυχία, η ίδια θεραπεία θα πρέπει ξανά να συστηθεί στην 3η προσπάθεια, παρ’όλο τον χαμηλό αριθμό εμβρύων και την φτωχή πρόγνωση?
Στην ηλικία των 42 ετών, κάθε έμβρυο που φτάνει στο στάδιο των 8 κυττάρων έχει περίπου 6% πιθανότητα εμφύτευσης. Ο σχετικός κίνδυνος πολλαπλής κύησης είναι τόσο χαμηλός, όπου οι κατευθυντήριες οδηγίες κοινότητας αναπαραγωγικής ιατρικής, επιτρέπει πάνω από 5 έμβρυα να μεταφερθούν κάθε φορά.
Σε αυτήν την ηλικιακή ομάδα εμβρύου η επιλογή με PGS δεν είναι σχετική με το ποιο έμβρυο θα μεταφερθεί, αλλά μάλλον για το αν η ασθενής κάνει εμβρυομεταφορά ή όχι. Δεν κερδίζεται χρόνος επειδή η ασθενής πρέπει να βρίσκεται στην ωχρινική φάση. Είναι πιθανόν, η ασθενής να βιώσει λιγότερο άγχος από ένα αρνητικό αποτέλεσμα από μια PGS διαδικασία, παρά περιμένοντας για 2 εβδομάδες αν τα έμβρυα έχουν μεταφερθεί βέβαια, για το αποτέλεσμα, αν δηλαδή πράγματι εμφυτεύθηκαν.
Το PGS είναι πιο έγκυρο, είναι μια εναλλακτική λύση για τη μεταφορά των εμβρύων και για την αναμονή για το τεστ κυήσεως.
Ωστόσο, καμία ζημία δεν γίνεται στα έμβρυα με βιοψία τροφοεκτοδέρματος καθώς και η PGS ανάλυση είναι 100% ακριβής στην πρόβλεψη της βιωσιμότητας του εμβρύου. Το πρόβλημα είναι οτι αυτό ακόμη δεν το ξέρουμε ακριβώς. Μέχρι σήμερα μόνο μια μελέτη έχει δείξει οτι η βιοψία εμβρύου σε στάδιο βλαστοκύστης δίνει αμελητέα (ή ανυπολόγιστα) μειωμένη πιθανότητα εμφύτευσης του εμβρύου.
Αυτή η μελέτη αξιολόγησε 70 βλαστοκύστεις στις οποίες είχαν κάνει βιοψία και τις σύγκρινε με την πιθανότητα εμφύτευσης τους με αυτήν των 70 βλαστοκύστεων στις οποίες δεν είχαν κάνει βιοψία. Όλοι οι ασθενείς σ’ αυτήν τη μελέτη ήταν κάτω των 35 ετών με φυσιολογικά αποθέματα ωαρίων και όλα τα έμβρυα που μεταφέρθηκαν κατά το φυσιολογικό κύκλο, δεν ήταν σε φάση κρυοσυντήρησης. Δεν είναι ξεκάθαρο αν μπορούμε να προεκτείνουμε αυτά τα αποτελέσματα σε γυναίκες άνω των 40 ετών με μειωμένα αποθέματα ωαρίων.
Λαμβάνοντας υπόψιν ότι τα έμβρυα προέρχονται από νεότερα ηλικιακά ωάρια, ίσως να επιδέχονται εργαστηριακής καθοδήγησης, χωρίς μετρήσιμα αποτελέσματα Για έμβρυα μεγαλύτερης ηλικίας με περιορισμένη πιθανότητα εμφύτευσης, το τραύμα της τροφοεκτοδερματικής βιοψίας, μπορεί να κάνει τη διαφορά ανάμεσα στην επιτυχία και την αποτυχία της εμφύτευσης.
Ακόμη πιο ανησυχητική είναι η ερώτηση μιας πιθανής ψευδώς θετικής λανθασμένης διάγνωσης στο PGS εργαστήριο. Τα περισσότερα PGS εργαστήρια χρησιμοποιούν συγκριτική γονιδιωματική υβριδική τεχνολογία, η οποία συνδέεται με πάνω από 16% ψευδώς θετικών ευρημάτων.
Επιβεβαιώνοντας τα ψευδώς θετικά ευρήματα, μια πρόσφατη σειρά περιπτώσεων επιβεβαίωσαν τη γέννηση υγειών νεογνών μετά τη μεταφορά μωσαικών ανευπλοειδών εμβρύων. Ακόμα και η απουσία τέτοιων αναφορών, μοιάζει ενστικτωδώς ότι τα ποσοστά ψευδώς θετικών από πολύπλοκα τεστ, όπως PGS δεν μπορούν να είναι 0%. Αυτό σημαίνει ότι πρέπει να αποδεχθούμε την πραγματικότητα ότι με τα PGS τεστ, απορρίπτουμε έμβρυα τα οποία μπορεί να είχαν φτάσει σε γέννηση.
Οι ασθενείς που διαβάζουν για το PGS, μαθαίνουν οτι αυτό αυξάνει τα ποσοστά εμφύτευσης. Λανθασμένα συμπεραίνουν ότι αυτό πρέπει να αυξήσει το αναπαραγωγικό δυναμικό των εμβρύων τους και τελικά αυξάνουν την πιθανότητα τους στην πραγματικότητα να έχουν μια επιτυχή εγκυμοσύνη. Είναι δύσκολο να εξηγήσεις ότι το PGS δεν κάνει κάτι να βελτιώσει το έμβρυο, απλά παρέχει έναν δρόμο επιλογής των καλύτερων εμβρύων για μεταφορά και σε μεγαλύτερες γυναίκες άνω των 40 ετών, αυτό απλά σημαίνει είτε μια εμβρυομεταφορά, είτε όχι.
Οι γιατροί δικαιολογούν το PGS σε γυναίκες άνω των 40 ετών, εξασφαλίζοντας ότι σώζουν την ασθενή από το άγχος από ένα ακόμη αρνητικό τεστ εγκυμοσύνης, ή ακόμη μια αποτυχία, η οποία επιπλέον είναι συναισθηματικά τραυματική. Επίσης, προκαλεί περαιτέρω καθυστέρηση θεραπείας και συνδέεται με μειωμένα αποθέματα ωαρίων. Υπάρχουν έγκυρες ανησυχίες. Η γενετική είναι ένας εξαιρετικά σημαντικός τομέας έρευνας και παρουσιάζει το μέλλον του τομέα μας. Τα γενετικά προεμφυτευτικά τεστ εμβρύων θα παρέχουν νέες χρήσιμες πληροφορίες σχετικές με τη φυσιολογία και τη φυσική ιστορία του πρώιμου εμβρύου.
Ποιός δεν θα ήθελε να ξέρει τα πάντα για το έμβρυο πριν την εμβρυομεταφορά του; Ακόμα και στην παρούσα ατελή κατάσταση της τεχνολογίας, παρέχει χρήσιμες πληροφορίες. Ωστόσο, χρειάζεται να αναγνωρίσουμε ότι υπάρχει ένα σημαντικό κόστος που συνδέεται με αυτήν την πληροφορία: πιθανή βλάβη στο έμβρυο από την βιοψία και πιθανή διάθεση ενός βιώσιμου εμβρύου λόγω λανθασμένης διάγνωσης.
Αυτό το “κόστος”, εύκολα δικαιολογείται σ’ένα ζευγάρι που εύχεται να αποφύγει συγκεκριμένη γενετική ασθένεια και μπορεί να είναι αποδεχτή σε νεαρές ασθενείς που είναι πιο πιθανό να έχουν πολλαπλά ικανά έμβρυα για εμφύτευση σε κάθε σύνολο παραγωγής ωαρίων που συλλέγονται.
Ωστόσο μια ασθενής άνω των 40 ετών θα παράγει πιο συχνά ωάρια που δεν θα έχουν ούτε ένα ωάριο ικανό να οδηγήσει σε εγκυμοσύνη. Άρα δεν υπάρχει μωρό σε κάθε ωάριο. Με τη χρήση του PGS σ’αυτήν την ομάδα ασθενών, υπάρχει μια σημαντική πιθανότητα να καταστρέψουμε ή να απορρίψουμε το μόνο έμβρυο που θα μπορούσε να εξελιχθεί σε μωρό.
Ξεχάσαμε ήδη ότι η βιοψία του εμβρύου σε στάδιο διάσπασης, συνδέεται με ανευπλοιδικό έλεγχο, με in situ φθορίζοντα υβριδισμό που προηγουμένως ήταν χρήσιμο καθώς και ακριβές και αβλαβές? Πήρε πολλά χρόνια, αλλά τελικά έχουμε ακριβή στοιχεία ότι το έμβρυο σε στάδιο διάσπασης μειώνει την πιθανότητα εμφύτευσης.
Ωστόσο, η μέθοδος PGS χρησιμοποιείται ευρέως και ακόμη σ’αυτήν την εποχή ήταν δύσκολο να εξηγήσεις σε ασθενείς ότι η μέθοδος ήταν μη αποδεχτή και ατελής χωρίς να ηχεί σαν μια που προσπαθεί να δικαιολογεί ατελή προγράμματα.
Τελικά, υποψήφιες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές αποδεικνύουν το ποσοστό γέννας. Είμαστε τώρα αντιμέτωποι με το νέο και βελτιωμένο PGS βλαστοκύστης. Μοιάζει καλύτερο, αλλά πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι η ρουτίνα που χρησιμοποιείται δεν είναι ακόμα αποδεδειγμένη, κυρίως σε γυναίκες άνω των 40 ετών. Μετά από 3 λήψεις ωαρίων, πρέπει να συμπεράνω ότι η δική μου ασθενής δεν είχε δώσει τέτοια ωάρια και τη δυνατότητα να δημιουργηθεί μια εγκυμοσύνη.
Για να δώσουν τη δυνατότητα σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας των 40 ετών να αποκτήσουν ένα μωρό από το κάθε “τελευταίο” ωάριο, πρέπει να αντισταθούμε στον πειρασμό ώστε να εφαρμόσουμε την πρακτική του IVF κομψά, συναισθηματικά ελκυστικά, αλλά όπως ακόμη αναπόδεικτες μεθόδους επιλογής εμβρύων. Μόνο με αυτό τον τρόπο μπορούμε να διατηρήσουμε το γνωμικό: Κατ’αρχάς, μην κάνει κακό.
