Πρόκληση Ωορρηξίας με Κλομιφαίνη
Η κιτρική κλομιφαίνη χρησιμοποιείται σε κλινικό επίπεδο στις Ηνωμένες Πολιτείες από το 1967. Σε αρχικές μελέτες αποδείχθηκε ότι μετά την χρήση κλομιφαίνης στο 60-80% των γυναικών χωρίς ωορρηξία, επιτεύχθηκε ωορρηξία και οι μισές από αυτές κατάφεραν να συλλάβουν εγκυμοσύνη.
Η κλομιφαίνη δρα ως εκλεκτικός ρυθμιστής υποδοχέα οιστρογόνου. Συνδέεται με τους πυρηνικούς υποδοχείς οιστρογόνων για εκτεταμένο χρονικό διάστημα και ενεργοποιεί φυσιολογικούς αντισταθμιστικούς μηχανισμούς που διεγείρουν την αυξημένη απελευθέρωση γοναδοτροπίνης της υπόφυσης, η οποία, με τη σειρά της, οδηγεί την ανάπτυξη των ωοθυλακίων.
Περιφερειακές ενέργειες:
Τα στοιχεία από ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές υποδηλώνουν ότι η ποιότητα και η ποσότητα της παραγωγής βλέννας του τραχήλου της μήτρας μπορεί να μειωθεί, παρόλα αυτά δεν εμποδίζει την εγκυμοσύνη.
Σε γυναίκες που έλαβαν κλομιφαίνη έχει αναφερθεί μειωμένη ανάπτυξη του ενδομήτριου, αλλά πιθανώς έχει μικρή κλινική σημασία, εκτός ίσως από εκείνα τα άτομα που εμφανίζουν πολύ κακή ενδομήτρια ανάπτυξη. Η κλομιφαίνη δεν φαίνεται να έχει σχετικές άμεσες επιδράσεις στην ωοθήκη ή στο έμβρυο.
Κλινικές ενδείξεις:
Η κλομιφαίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε υπογόνιμες γυναίκες με ανωορρηξία με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς, φυσιολογικά επίπεδα προλακτίνης και φυσιολογική ενδογενή παραγωγή οιστρογόνων. Χρησιμοποιείται επίσης συχνά εμπειρικά για την τόνωση της πολυθυλακικής ανάπτυξης σε γυναίκες με ωορρηξία με ανεξήγητη υπογονιμότητα (σε συνδυασμό με σπερματέγχυση) και σε περιπτώσεις κακής ανάπτυξης ωοθυλακίων.
Η εμπειρική θεραπεία με κλομιφαίνη για ανεξήγητη υπογονιμότητα είναι πιο αποτελεσματική όταν συνδυάζεται με σπερματέγχυση. Αντίθετα, σε γυναίκες με ανωορρηξία και σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών που υποβάλλονται σε θεραπεία με κλομιφαίνη, η σπερματέγχυση δεν υπερτερεί της αυτόματης σύλληψης, όταν η ανάλυση του σπέρματος είναι εντός του φυσιολογικού εύρους.
Θεραπευτικά σχήματα με κλομιφαίνη:
Η κλομιφαίνη χορηγείται από το στόμα, συνήθως αρχίζει την δεύτερη έως την πέμπτη ημέρα μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως και διαρκεί 5 ημέρες (σε ορισμένες γυναίκες 7-10 ημέρες). Αν και αποτελεσματική, η διαδικασία αυτή απαιτεί χρόνο και μπορεί να περάσουν αρκετοί μήνες πριν αποδειχθεί ότι ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην κλομιφαίνη.
Αποτελέσματα θεραπείας με κλομιφαίνη:
Η κλομιφαίνη θα προκαλέσει την ωορρηξία με επιτυχία στο 70-80% των επιλεγμένων γυναικών. Η πιθανότητα ανταπόκρισης μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας και του δείκτη μάζας σώματος και σε γυναίκες με ανωορρηξία και με οποιασδήποτε σχετική υπερανδρογοναιμία. Συνολικά τα ποσοστά εγκυμοσύνης που μπορούν να αναμένονται σε έξι έως εννέα κύκλους θεραπείας είναι 70-75%.
Παρενέργειες:
Η θεραπεία με κλομιφαίνη είναι γενικά πολύ καλά ανεκτή. Μικρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι σχετικά συχνές (π.χ. εξάψεις, πονοκέφαλο, ευαισθησία στο στήθος, πυελική πίεση ή πόνο, ναυτία), αλλά σπάνια είναι επίμονες ή αρκετά σοβαρές ώστε να απαιτείται η διακοπή της θεραπείας.
Κίνδυνοι:
Η θεραπεία με κλομιφαίνη έχει κινδύνους, αλλά οι επιπλοκές είναι σπάνιες. Ο κύριος κίνδυνος είναι η αυξημένη πιθανότητα σύλληψης πολύδυμης εγκυμοσύνης (7-10% υψηλότερη). Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι η θεραπεία με κλομιφαίνη αυξάνει τον συνολικό κίνδυνο γενετικών ανωμαλιών ή κάποιας ανωμαλίας ειδικότερα, ούτε ότι αυξάνει τον κίνδυνο αναπτυξιακής καθυστέρησης ή μαθησιακής δυσκολίας σε παιδιά που συλλαμβάνονται κατά τη διάρκεια της θεραπείας με κλομιφαίνη.
Δεν έχει τεκμηριωθεί αιτιολογική σχέση μεταξύ των φαρμάκων που προκαλούν ωορρηξία και του καρκίνου των ωοθηκών, του μαστού ή του ενδομήτριου, αλλά η παρατεταμένη θεραπεία με κλομιφαίνη, ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγεται, κυρίως επειδή έχει λίγες ελπίδες επιτυχίας.
Επικουρικές και συνδυαστικές θεραπείες:
Πολλές υπογόνιμες ανωορρηκτικές γυναίκες ανταποκρίνονται καλύτερα σε σχήματα συμπληρωματικής ή συνδυασμένης θεραπείας. Η συνδυασμένη θεραπεία με κλομιφαίνη και ένα γλυκοκορτικοειδές μπορεί να προκαλέσει επιτυχώς ωορρηξία σε γυναίκες που αποτυγχάνουν να ανταποκριθούν μόνο στην κλομιφαίνη.
Η εξωγενής hCG χρησιμοποιείται γυναίκες που έχουν ωορρηξία και πραγματοποιούν σπερματέγχυση αλλά δεν μπορούν να ανιχνεύσουν αξιόπιστα την ωορρηξία. Η συνδυασμένη θεραπεία με μετφορμίνη και κλομιφαίνη αξίζει να ληφθεί υπόψη σε γυναίκες που αποδεικνύονται ανθεκτικές στην κλομιφαίνη.
Αρκουλής Ιωάννης
Ειδικευόμενος Μαιευτήρας Γυναικολόγος
