Copil din ultimul ovul: obiectivul potrivit pentru tratamentul de fertilitate la femeile de peste 40 de ani
Every last baby out of every last egg: the appropriate goal for fertility treatment in women older than 40 years.
Richard J. Paulson, 2016. Fertility and Sterility, Vol.105, No.6, p:1443-1444
O pacientă de aproximativ 40 de ani, m-a vizitat pentru o a doua opinie săptămâna trecută. Istoricul său era tipic și ușor de rezumat în termeni generali.
Vârsta pacientei era de 42 de ani și fusese supusă la trei cicluri FIV fără succes.
Ca să prezentăm mai corect, să spunem că fusese supusă la trei cicluri de fertilizare artificială, dar niciuna nu a ajuns în faza de transfer al embrionilor deoarece, așa cum i s-a spus, toți embrionii aveau o anomalie cromozomială.
De asemenea, i s-a spus că se pare că produce doar ovule anormale și că ar trebui să se orienteze către ovule donate.
Dar pacienta voia să știe, înainte de a apela la donarea de ovule, dacă există vreo posibilitate ca ovulele sale să poată ajunge la sarcină. Să menționăm că în timp ce stocul de ovocite nu scăzuse odată cu vârsta fiind produse de la 6 până la 10 ovule de fiecare dată, doar aproximativ 4 sau 5 se fertilizau și avansau la stadiul de embrion de 3 zile.
Dintre acestea, 2-3 ajungeau la stadiul de blastocist și mai târziu la testarea genetică de preimplantare prin hibridizare genomică comparativă numită aneuploidie. Din cauză că nu existau embrioni normali însă, nu se realiza transferul de embrioni.
Prima dată când am văzut acest lucru am fost surprins, deoarece clinica avea chiar PGS, dar povestea este acum comună și pare să fie mai degrabă o regulă, decât o excepție. Așadar mă întreb atunci, când aceasta devine o terapie standard la femei de 40 de ani? Când am devenit atât de siguri că, chiar și după primul sau cel de-al doilea eșec, trebuie recomandat din nou același tratament și la a 3-a încercare, în ciuda numărului redus de embrioni și a previziunilor reținute?
La vârsta de 42 de ani, fiecare embrion care ajunge la stadiul de 8 celule are aproximativ 6% șanse de implantare. Riscul de sarcină multiplă este atât de scăzut, încât și liniile orientative comunitare din medicina reproductivă permit ca mai mult de cinci embrioni să fie transferați de fiecare dată.
La această grupă de vârstă selecția cu PGS a embrionului nu este relevantă pentru fătul care va fi transferat, ci mai degrabă pentru pacienta care face transferul de embrioni sau nu. Nu se câștigă timp deoarece pacienta trebuie să fie în faza de ovulație.
Este posibil ca pacienta să fie expusă la mai puțin stres la un rezultat negativ dintr-un proces PGS, decât dacă trebuie să aștepte rezultatul timp de două săptămâni, desigur, în cazul în care sunt transferați embrionii, în cazul în care sunt într-adevăr implantați. PGS este mai valid, fiind o soluție alternativă pentru transferul de embrioni, și pentru așteptarea pentru testul de sarcină.
Așadar, embrionii nu suferă nicio vătămare la biopsia trophectoderm, iar analiza PGS este 100% precisă în estimarea viabilității fetale. Problema este că acest lucru încă nu se știe exact. Până în prezent, doar un singur studiu a arătat că biopsia embrionului în stadiu de blastocist reduce neglijabil (sau incomensurabil) probabilitatea implantării embrionului.
Acest studiu a evaluat 70 de blastocite care au fost supuse biopsiei și comparate în ce privește probabilitatea implantului cu 70 de blastocite cărora nu li s-a făcut biopsie.
Toate pacientele care au luat parte la acest studiu au avut mai puțin de 35 de ani, cu stocuri normale de ovule și toți embrionii transferați în timpul ciclului normal, nu au erau înfaza de crioconservare. Nu este clar dacă putem extrapola aceste rezultate la femeile de peste 40 de ani, cu rezerve reduse de ovule. Având în vedere că embrionii derivă din ovocitele de vârstă mai tânără, probabil, pot fi orientați la laborator, fără rezultate măsurabile.
In cazul embrionilor de vârstă mai înaintată, cu probabilitate redusă de implantare, trauma biopsiei trophectoderm, poate face diferența dintre succes și eșec la implantare. Chiar mai îngrijorătoare este problema unui posibil diagnostic fals pozitiv în laboratorul PGS. Majoritatea laboratoarelor PGS folosesc hibridizarea genomică comparativă, care este prezintă mai mult de 16% rezultate fals pozitive.
Confirmând rezultate fals pozitive, o serie recentă de cazuri a confirmat nașterea unor copii sănătoși, după transferul de mozaic de embrioni aneuploid. Chiar și absența unor astfel de rapoarte, arată oarecum intuitiv că procentul de rezultate fals pozitive la testele complexe, cum ar fi PGS nu poate fi 0%. Acest lucru înseamnă că trebuie să acceptăm realitatea, și anume că la testul PGS, eliminăm și embrioni care ar fi putut ajunge la naștere.
Pacienții care se documentează în legătură cu PGS, află că acesta crește ratele de implantare. În mod greșit ajung la concluzia ar trebui să crească potențialul reproductiv al embrionilor lor, deși ajung în cele din urmă să sporească probabilitatea de a avea de fapt o sarcină de succes. Este dificil de explicat că PGS nu face nimic pentru a îmbunătăți embrionul, ci doar pur și simplu oferă o cale pentru a se selecta cei mai buni embrioni pentru transfer la femeile în vârstă de peste 40 de ani, acest lucru însemnând pur și simplu, fie un transfer de embrion, fie nu. Medicii justifica PGS la femeile de peste 40 de ani, asigurându-se că acestea salvează pacienta de stresul unui alt test de sarcină negativ, sau chiar de un eșec, care este cu atât mai mult o traumă emoțională.
De asemenea, produce întârziere și mai mare a tratamentului și este asociat cu rezerve reduse de ovule. Există motive serioase de îngrijorare. Genetica este un domeniu extrem de important al cercetării și reprezintă viitorul în acest domeniu. Testele genetice de preimplantare a embrionilor vor furniza noi informații utile cu privire la fiziologia și istoria naturală a embrionului timpuriu.
Cine nu ar vrea sa stie totul despre embrion înainte de transferul de embrioni? Chiar și în această stare încă imperfectă a tehnologiei, genetica oferă informații utile. Cu toate acestea, trebuie să recunoaștem că există un «cost» semnificativ asociat cu aceste informații: o potențială vătămare a fătului în urma biopsiei și posibila eliminare a unui fat viabil din cauza unui diagnostic eronat.
Acest „cost” este ușor de justificat în cazul unui cuplu care dorește să evite o anumită boală genetică și poate fi acceptat la pacientele tinere care este posibil să aibă mai mulți embrioni apți pentru implantare în fiecare set de ovule colectate. Cu toate acestea o pacientă de peste 40 de ani va produce mai des ovule dintre care niciunul nu va fi apt să ajungă la sarcină. Deci, nu există copil în fiecare ovul. Prin utilizarea PGS la această grupă de paciente, există o probabilitate semnificativă de a distruge sau de a respinge singurul embrion care ar putea ajunge să se dezvolte într-un copil.
Am uitat deja că biopsia embrionului în stadiul de diviziune este legată de controlul aneuploid cu hibridizarea fluorescentă in situ care, în trecut era util, corect și inofensiv? Au fost necesari destul de mulți ani, dar în cele din urmă avem informații precise că fătul în etapa de scindare reduce probabilitatea de implantare.
Cu toate acestea, metoda PGS este utilizată pe scară largă, însă și în ziua de azi este greu de explicat pacienților că metoda nu a fost acceptată și incompletă, fără a suna ca o tentativă de justificare a unor programe imperfecte. În cele din urmă, studiile clinice randomizate demonstrează rata natalității.
Acum ne confruntăm cu un PGS de blastocist nou și îmbunătățit. Pare a fi mai bun, dar trebuie să recunoaștem că procedura utilizată nu este încă dovedită, mai ales la femeile de peste 40 de ani. După 3 colectări de ovule, a trebuit să ajung la concluzia că pacienta mea nu a dat astfel de ovule și deci posibilitatea de a crea o sarcină.
Pentru a permite femeilor în vârstă de 40 de ani să aibă un copil de la fiecare „ultim” ovocit, noi trebuie să rezistăm tentației de a aplica practica FIV elegantă, atrăgătoare emoțional, dar încă cu metode de selecție a embrionilor nedovedite. Numai în acest fel putem menține maxima: În primul rând, nu trebuie să facă rău.
